1. PREMESSA: GLI INDIRIZZI PER UN SISTEMA SOCIALE EQUO, EFFICIENTE ED INCLUSIVO.

Le politiche di austerità in risposta alla crisi hanno prodotto oltre che l’aumento delle diseguaglianze anche un arretramento dei livelli di benessere collettivo; mentre i grandi cambiamenti demografici e sociali, le trasformazioni indotte dalla globalizzazione manifestano nuove domande di promozione e protezione sociale, che devono trovare risposte in un rinnovato sistema di protezione ed organizzazione sociale.

Le politiche sociali devono essere inclusive e vanno collegate a quelle per il lavoro, l’istruzione, la casa, i tempi della città e la riqualificazione degli spazi urbani, lo sport, la cultura, le pari opportunità, l’integrazione dei migranti, l’invecchiamento attivo. Vanno anche collegate alle politiche fiscali, per passare da progettazione esclusivamente e limitatamente assistenziale ad un’ampia visione etica della progettualità, della promozione e dell’inclusione.

L’ investimento su un rinnovato benessere sociale promuove i diritti dei cittadini di ogni ceto e gruppo, alimenta buona occupazione, crea e ridistribuisce reddito, è motore di crescita e di sviluppo equilibrato. Per questo è importante non solo fermare la fase di regressione del sistema di protezione sociale che ha caratterizzato i lunghi anni delle politiche di austerità in risposta alla crisi, producendo un drammatico aumento delle disuguaglianze, ma anche proporre il suo rilancio come volano di una rinnovata economia basata su uguaglianza e solidarietà.

In un mondo sempre più globalizzato l’attuale crisi socioeconomica investe in modo strutturale anche l’occidente sviluppato e sfrutta la demolizione dei pilastri dell’intervento sociale, così come storicamente è stato inteso e praticato, per favorire le politiche di accumulo del capitale a scapito delle classi povere e di quelle medie.

Già da alcuni anni molti Paesi hanno iniziato ad adottare misure integrative e modificative delle tradizionali politiche volte al benessere sociale, con un maggiore apporto delle comunità locali, del volontariato e di iniziative private, a seconda degli indirizzi del singolo Paese. E’ definito in genere “welfare mix”, a significare che lo Stato da solo ormai non ce la fa ad affrontare la pressione economico finanziaria e che c’è bisogno di altri apporti e di altre modalità di intervento per garantire diritti e bisogni del cittadino.

Va detto comunque che affrontare con obiettività il tema della tenuta economico-finanziaria di un sistema sociale che garantisca sia risposte di qualità ai tradizionali e nuovi bisogni che ricerca ed innovazione comporta una lotta radicale a tutte le forme di sprechi e soprattutto alla corruzione e illegalità presenti anche all’interno di questo sistema.

Di quale segno debba essere un rinnovato intervento sociale eticamente ed economicamente sostenibile, nelle linee generali è stato appena detto. E’ però necessario tentare di concretizzare queste linee di fondo con l’elaborazione di analisi, ricerche, proposte. Non ci si può rassegnare alla dicotomia di tagli selvaggi contrapposti a sogni impossibili.

I temi evocati risultano già al centro delle discussioni delle organizzazioni politiche, sociali e istituzionali, e sono estremamente vasti. Su un ambito più locale molti di questi (quelli ritenuti inclusivi delle politiche sociali più sopra richiamati) sono stati sviluppati nelle elaborazioni della Fondazione Pellicani. Questo primo contributo si occuperà delle politiche sociali strettamente intese (in particolare quelle di competenza dei comuni e dagli altri soggetti territoriali) e di quelle sociosanitarie (di competenza della Regione, AULSS e altri attori).

Sul piano metodologico (e contenutistico) i punti di riferimento saranno:

– una corretta analisi dei bisogni della popolazione basata sulla distribuzione etica delle risorse e non sulla crescita indiscriminata di un sistema economico selettivo che si basa sull’impoverimento di interi gruppi sociali;

– la visione di un sistema in grado di leggere i bisogni e le domande di inclusione sociale;

– la costruzione di una cultura che sensibilizzi alla capacità di presa in carico;

– la migliore integrazione tra servizi e trasferimenti monetari;

– la valorizzazione del principio di sussidiarietà in un’ottica di universalità dei diritti, di equità e qualità, che elimini comunque, in rapporto alle risorse, l’esclusione delle classi in via di emarginazione.

2. I BISOGNI DI SALUTE DELLA POPOLAZIONE

Come è noto lo stare in salute dipende dal concorso di molti fattori. Quelli che qui si vogliono puntualizzare, come detto, attengono alle politiche sociali territoriali e a quelle sociosanitarie territoriali/regionali, da considerare se non un unicum, almeno fortemente integrate.

In quest’ottica converrà comunque suddividere inizialmente i due ambiti, per meglio analizzare i bisogni della popolazione, per tentare poi di prefigurare una risposta il più possibile unitaria.

2.1.I bisogni sociali.

Gli effetti della più grave crisi socioeconomica del dopoguerra hanno portato all’aumento della povertà, dell’emarginazione, della fragilità sociale. Intese sia tradizionalmente, sia in relazione a nuovi fenomeni, fra i quali un’immigrazione non sufficientemente controllata e gestita.

Ne deriva anche nel nostro territorio regionale un incremento della povertà, dell’emarginazione sociale e delle varie forme di fragilità e disagio.

Il report dell’Istat riferito al 2015 stima che le famiglie residenti in Italia in condizione di povertà assoluta siano pari a 1 milione e 582mila ( 6,1% delle famiglie residenti con il Nord al 5,5%) e le singole persone a 4 milioni e 598mila ( 7,6% della popolazione residente): è il dato più alto dal 2005 ad oggi;

L’incidenza della povertà assoluta (riferita all’assenza di condizioni di sopravvivenza o di un livello ritenuto minimo per quanto riguarda il soddisfacimento dei bisogni primari) aumenta al Nord sia in termini di famiglie ( dal 4,2% del 2014 al 5,0% del 2015) che di singole persone ( dal 5,7% del 2014 al 6,7% del 2015). Si evidenzia tra l’altro che si amplia l’incidenza della povertà assoluta tra le famiglie con persona di riferimento occupata ( dal 5,2% del 2014 al 6,1% del 2015) in particolare se operaio ( dal 9,7% del 2014 al 11,7% del 2015).

Le famiglie in condizione di povertà relativa (rapportata agli standard di vita prevalenti all’interno di una comunità, tale da determinare condizioni di disuguaglianza rispetto al contesto) risultano 2 milioni e 678mila pari al 10,4% delle famiglie residenti e le singole persone 8 milioni e 307mila pari al 13,7% delle persone residenti in aumento rispetto al 2014. Anche per la povertà relativa l’incidenza aumenta tra le famiglie con persona di riferimento operaio ( 18,1% nel 2015 rispetto al 15,5% del 2014).

Un elemento inedito messo in luce nel rapporto sulla povertà 2016 della Caritas è che oggi la povertà assoluta risulta inversamente proporzionale all’età, cioè diminuisce con l’aumento dell’età. La persistente crisi del lavoro ha penalizzato e sta penalizzando soprattutto i giovani e i giovanissimi in cerca “di una prima/nuova occupazione” e gli adulti rimasti senza un impiego.

Inoltre sempre nel rapporto Caritas 2016 si evidenzia il fattore della povertà dei rifugiati e dei richiedenti asilo. I dati ufficiali documentano di 153.842 persone migranti sbarcate nel 2015 nelle coste italiane. Le persone che hanno fatto domanda di asilo nel 2015 sono state 83.970 rispetto a poco più di 10.000 nel 2005.

Tra le principali cause generali di rischio e disagio sociali troviamo:

1. a) la ricaduta della crisi che anche nel Veneto nelle analisi di lungo periodo ( 2008-2014) ha prodotto una persistente e generalizzata contrazione occupazionale. L’analisi della situazione produttivo-occupazionale ha grande rilevanza per il benessere sociale. Infatti il lavoro e la capacità di produrre reddito è un fattore primario che influenza positivamente sia l’accesso si servizi socio-sanitari, sia l’adozione di stili di vita sani, sia il rischio di contrarre specifiche patologie o di entrare nell’area del disagio sociale;
2. b) i cambiamenti demografici: la composizione della popolazione del Veneto è mutata negli ultimi decenni sia in termini demografici che epidemiologici con l’aumento della popolazione anziana e con una maggiore prevalenza delle persone affette da malattie croniche e da multimorbilità. Il Veneto è una di quelle regioni che presentano uno sviluppo più consistente del fenomeno dell’invecchiamento della popolazione. Negli ultimi 15 anni la quota di popolazione anziana (che statisticamente viene considerata quella oltre 65 anni) in Veneto è cresciuta dal 18,3% ( 827.632 su 4.529.823) del 2002 al 22% ( 1.081.371 su 4.915.123) del 2016;
3. c) il disagio psichiatrico: nel Veneto negli ultimi anni si è rilevato un incremento significativo della domanda di interventi psichiatrici , collegati ad una evoluzione qualitativa e quantitativa della patologia. Inoltre vanno aumentando le richieste di visite specialistiche e di presa in carico per disturbi ansioso-depressivi, gli interventi complessivi per disturbi schizofrenici, l’incidenza dei disturbi di personalità. Nel 2014 (ultimo dato disponibile) sono stati 66.880 i cittadini che si sono rivolti ai Dipartimenti di Salute Mentale del Veneto.

[Fonti: Report dell’Istat 2016 sulla povertà in Italia; Rapporto della Caritas sulla povertà in Italia; Relazione socio-sanitaria del Veneto 2015].

2.2.I bisogni sociosanitari.

L’invecchiamento della popolazione, l’aumento delle patologie cronico-degenerative, accompagnate dall’aumento dei costi di produzione dei servizi e da una non adeguata risposta a questi nuovi bisogni, ha determinato da un lato la rinuncia di una parte importante della popolazione alla prevenzione/cura/riabilitazione, e dall’altra (per chi se lo può ancora permettere, magari a costo di sacrifici) ad un incremento del pagamento di tasca propria (l’out of pocket) di molte prestazioni (questo fenomeno è valutato a livello nazionale in circa 33 mld di euro, con una spesa pubblica di 113 mld).

Nel 2016 circa un italiano su 2 ( 46%) ha dovuto rinunciare ad acquistare farmaci. Un italiano su 4 (26%) ha dovuto rinunciare almeno una volta all’anno ad effettuare visite mediche o esami specialistici in particolare terapie di riabilitazione o viste odontoiatriche. Per una famiglia su 3 (31%) anche gli esami del sangue rappresentano un sacrificio.

Nelle 7 province del Veneto sono oltre 45.000 le persone in stato di disagio economico e sociale che nel 2015 si sono rivolte ai 142 enti caritativi per avere medicinali che non possono permettersi. Rispetto al 2014 l’aumento è del 22%. La provincia in cui è stato maggiore l’aumento degli assistiti è l’area metropolitana di Venezia dove si è passati da quasi 1.550 del 2004 ai 4.300 del 2015.

Ne si può pensare che la risposta sia il c.d. “Secondo pilastro” del SSN (o “welfare aziendale”) che, attraverso le Assicurazioni, intercetta circa 3-4 mld di risorse dei privati cittadini (l’out of pocket). Anche se certo non va demonizzato o contrastato, la risposta alla sostenibilità del SSN, alla concreta esigibilità dei LEA – Livelli essenziali di assistenza, va ricercata in ben altro.

[Fonti: Ricerca Doxa “Nuove povertà e bisogni sanitari” del Banco Farmaceutico; Ricerca Censis “Bilancio di sostenibilità del Welfare italiano”; Rapporto 2015 di Cittadinanzattiva].

3. POLITICHE SOCIALI

3.1. La dimensione strategica.

Nel campo delle politiche sociali si sta pagando duramente la diminuzione delle risorse disponibili da parte degli enti locali. A questo si aggiunge, per l’anno 2017, il taglio di oltre 200 milioni di euro al Fondo nazionale per le politiche sociali e per la non autosufficienza. Corrispondono a ciò linee di intervento contrassegnate dalla difficoltà di assicurare azioni integrate a beneficio dell’intero nucleo familiare, specie quando è toccato da problematiche complesse come la gestione di situazioni di non autosufficienza o disabilità grave. Per non parlare delle difficoltà che si riscontrano nel sostegno alla famiglia per il ruolo genitoriale. L’approccio per categorie resta infatti la prevalente modalità di affrontare le criticità sociali e col tempo si è assistito ad un maggior utilizzo delle risorse monetarie a scapito degli interventi da parte dei servizi o per mancanza di offerte da parte degli stessi. Occorre equilibrare l’offerta pubblica coniugando gli interventi di natura economica, concepiti in termini di universalismo selettivo, a precise progettualità, al coinvolgimento dei destinatari di misure di sostegno ai fini del più appropriato utilizzo delle risorse messe a loro disposizione. Accanto alla povertà assoluta, vi è la consapevolezza del fatto che nel tempo si è sviluppata in misura sempre più significativa anche la cosiddetta povertà relativa. A tale scopo i servizi vanno ottimizzati ed orientati al pieno sviluppo della dimensione tecnico-progettuale e del lavoro di rete. E per ciò stesso valorizzando ogni opportunità presente nel territorio, dalle risorse di vicinato all’associazionismo e al volontariato.

Nel contempo vanno individuati, anche nel sociale, livelli essenziali di garanzia, a tutela di situazioni accertate di bisogno, a partire dalla necessità di contribuire a mantenere il più possibile le persone a domicilio e al di sopra della soglia di povertà, attraverso interventi ove possibile finalizzati al superamento della dimensione meramente assistenziale. E’ necessario, cioè, promuovere un welfare che sia in grado di valorizzare al massimo le risorse disponibili, responsabilizzando le persone che beneficiano di aiuti nel rispetto di specifici impegni, in modo tale da aumentare di fatto il rendimento degli interventi stessi.

In questa ottica la gravità della crisi con il forte aumento della povertà assoluta e relativa richiede che l’introduzione approvata dal Governo, di un reddito di inclusione possa rappresentare, in sede attuativa, per la più ampia platea di beneficiari, la concreta disponibilità di un reddito minimo di contrasto alla povertà che si caratterizzi come misura strutturale e quindi come Livello Essenziale. Un reddito minimo garantito che sia collegato a impegni e servizi finalizzati a orientamento, formazione, ricerca di occupazione, cura e promozione della salute, istruzione dei minori fino almeno al completamento della scuola dell’obbligo.

Per quanto riguarda i livelli essenziali di garanzia, la mancata attuazione delle previsioni costituzionali in materia rischia di compromettere la possibilità di realizzare un sistema uniforme su tutto il territorio nazionale come pure nelle singole regioni. La carenza di risorse da destinare allo scopo appare, infatti, in contrasto con il riconoscimento di diritti esigibili, ma, poi, di fatto, non sostenibili in termini di spesa, livelli intesi non solo come prestazioni, ma anche nella dimensione dell’esercizio di diritti di cittadinanza, civili e sociali, che chiamano in causa nel senso più ampio le politiche pubbliche.

A maggior ragione le prospettive di un welfare generativo, come evidenziato anche dalla ricerca della Fondazione Zancan, presuppongono la capacità di dare nuovo significato e reinvestire le risorse a disposizione con l’imprescindibile, attivo e consapevole coinvolgimento delle persone, dando ulteriore valore al lavoro sociale a beneficio dell’intera collettività.

3.2 Ruolo dell’ente locale.

Compito dei Comuni, pertanto, quello di promuovere azioni integrate in forma di gestione associata, in particolare con riferimento agli ambiti di competenza delle Aziende Ulss, cui oggi è prevalentemente delegato l’esercizio delle funzioni sociali ad alta integrazione sociosanitaria. La necessità di avere delle politiche sociali unitarie potrebbe trovare nel distretto delle nuove aziende Ulss l’ambito ideale di aggregazione dei Comuni titolari della funzione e nella Conferenza dei Sindaci di distretto lo strumento operativo e di gestione.

La scelta di una gestione associata non può prescindere dal porre il tema del finanziamento che trovi nel sistema solidaristico a quota capitaria lo strumento in grado di rispondere al meglio alle esigenze comuni del territorio di riferimento previe intese sulla quota a carico delle aziende Ulss per gli ambiti di competenza.

Il recupero della dimensione sociale propria di ciascun Comune, in termini inclusivi e partecipativi dovrebbe caratterizzarsi nella ricerca di condizioni in grado di contrastare efficacemente vecchie e nuove aree di emarginazione, esito anche di taluni provvedimenti regionali con cui si privilegiano, ad esempio, i residenti di più lunga data nell’accesso a servizi essenziali come quelli educativi e abitativi, promuovendo ogni possibile azione sussidiaria, espressione delle risorse proprie di ciascuna comunità.

4. POLITICHE SOCIOSANITARIE

4.1. La dimensione strategica

Per riprendere l’assunto iniziale e non fare voli pindarici, che cosa vuol dire fare la propria parte in sanità, nel sociosanitario, rispetto all’uscita dalla crisi? Vuol dire consolidare un percorso – già iniziato – di efficientamento e lotta agli sprechi. Senza tagli lineari per finanziare altre politiche, e con i risparmi, reinvestiti all’interno dello stesso SSN. È una linea condivisibile e che viene da lontano, sostenuta principalmente dalla Conferenza delle Regioni (costanti i pronunciamenti al riguardo, vedasi www.regioni.it) e sostanzialmente anche dal Parlamento.

Particolarmente efficace è a tal proposito la sintesi del documento conclusivo dell’indagine delle Commissioni Bilancio e Affari sociali del Senato sul Servizio Sociosanitario del nostro Paese.

“Rafforzare il ruolo dello Stato centrale per garantire un’erogazione dei Lea omogenea su tutto il territorio nazionale, lasciando alle Regioni esclusivamente un ruolo di enti erogatori. Superare l’attuale visione ospedalocentrica in favore di un rafforzamento della rete territoriale che ci faccia trovare pronti alla sfida della cronicità, liberando i nosocomi di quel carico accessorio che, spesso in modo inappropriato, ne impegna le strutture in un’attività a prevalente vocazione ambulatoriale. Istituire meccanismi che premino le Regioni e le Aziende virtuose. Puntare forte sui fondi integrativi e polizze assicurative, con più defiscalizzazione. Al posto dei ticket, adottare un nuovo sistema con la fissazione di una franchigia, calcolata in percentuale al reddito.

Nel testo si segnala poi come l’assenza dei Liveas (Livelli essenziali di assistenza socio-assistenziale) rappresenti una mancanza importante ai fini di una completa integrazione socio-sanitaria delle prestazioni nei territori e per una più puntuale definizione e ripartizione dei costi tra sanità e sociale. In questo quadro si colloca anche il tema del finanziamento della non autosufficienza che, attualmente, in mancanza di un quadro normativo dedicato, risulta frammentato su diversi livelli di Governo.

Viene inoltre indicato come l’efficienza del sistema sanitario potrebbe essere altresì incrementata anche attraverso maggiori investimenti in prevenzione primaria e in politiche, anche non strettamente sanitarie, in grado di diffondere corretti stili di vita”

[Fonte: Quotidiano Sanità, 2016]

Per quanto riguarda lo stato dei finanziamenti del Servizio Sanitario riportiamo alcuni dati di rilievo generale nell’Allegato n.1

Per superare le difficoltà presenti, vanno perciò risolutivamente affrontati i temi emergenti di seguito elencati che dal punto di vista normativo sono da tempo in agenda:

– attuazione (con copertura finanziaria) dei rinnovati – 2016 – LEA;

– appropriatezza di interventi e prestazioni;

– applicazione dei costi standard;

– diffusione sistemica del digitale;

– ulteriore razionalizzazione e trasparenza su acquisti e appalti;

– elaborazione di standard organizzativi;

– efficace sistema di controlli (anche in itinere);

– definizione di ruoli e profili professionali certi;

– albi nazionali – regionali per le nomine dei manager;

– forte valorizzazione della social innovation, dell’apporto del cittadino/utente, dell’associazionismo, del terzo settore.

Sono tutti temi già in fase avanzata di elaborazione/discussione. Vanno solo ricondotti a coerenza e unità, meglio se tramite un nuovo Patto per la Salute.

Questi (e altri) temi vanno ovviamente ricondotti alle specifiche politiche della Regione Veneto, e poi articolati a livello locale.

Per questo è utile un approfondimento sulla recente legislazione della Regione Veneto che ha riorganizzato le Ulss ed istituito l’Azienda Zero.

4.2 Assetto normativo del Veneto con la LR 19/2016

I caratteri distintivi del Servizio sanitario veneto fino all’anno scorso erano:

• La presenza di Aziende Ulss relativamente piccole (22 in totale con differenze significative di popolazione di riferimento) ma che includessero sia i servizi territoriali che ospedalieri (le uniche Aziende Ospedaliere in Veneto sono i policlinici universitari di Padova e Verona). Questa scelta era finalizzata a favorire l’integrazione ospedale-territorio.
• Il mantenimento nelle Aziende anche delle funzioni integrate del sociale con molte deleghe obbligatorie e facoltative dei Comuni, tanto che in Veneto si continua a denominarle ULSS (Unità Locali Socio Sanitarie). In Veneto pertanto la direzione strategica si compone di un Direttore Generale, un Direttore Sanitario, un Direttore Amministrativo ed un Direttore dei Servizi Sociali che da ultimo ha assunto la denominazione di Direttore dei servizi socio-sanitari
• La presenza di un’organizzazione territoriale molto articolata con distretti “forti” e le Conferenza dei Sindaci con un ruolo di programmazione e verifica sostanziale.
• La riduzione progressiva del numero di ospedali e soprattutto del numero di posti letto per pazienti acuti, fino a giungere nel 2016 al fatidico 3 posti letto per acuti per 1000 abitanti con un tasso di ricovero vicino al 140 per 1.000 abitanti.

Questo modello è stato rivisto con la LR 19/2016 con la istituzione dell’Azienda zero e gli accorpamenti delle ulss .

L’azienda zero viene definita come “l’Azienda per la razionalizzazione, l’integrazione e l’efficientamento dei servizi sanitari, socio-sanitari, e tecnico-amministrativi del SSR veneto”. Ente con personalità giuridica di diritto pubblico ha la finalità di contribuire allo sviluppo del SSR. Ha diverse funzioni, come riportato nella scheda dell’allegato n.2 , che vanno dalla responsabilità del fondo della Gestione Sanitaria Accentrata, alla Gestione degli acquisti centralizzati, alla selezione del personale del comparto e a molte altre funzioni che sono sottratte alle aziende territoriali ed ospedaliere. Importante è anche la costituzione del Comitato dei Direttori Generali. Tale comitato dovrebbe aiutare a porre l’Azienda Zero non “al di sopra”, ma “al servizio” delle ULSS e AOU.

Riguardo l’Azienda zero restano delle perplessità sul fatto che possa essere effettivamente costituita a costo zero per la Regione come indicato dalla legge. Essa avrà sede a Padova, città indicata per la sua centralità in Veneto in quanto il personale dovrà essere trasferito dalle singole ULSS, fatto questo che può creare preoccupazioni ai dipendenti che si vedrebbero trasferiti “d’ufficio”. Punto cruciale sarà quello di verificare se l’Azienda Zero riuscirà a rispondere ai bisogni delle ULSS (di personale, di acquisti, ecc.) in tempi adeguati. Tuttavia solo i fatti potranno dare ragione o meno a tale scelta.

In linea con quanto accaduto in molte Regioni italiane in Veneto il numero di ULSS è stato ridotto, in questo caso da 22 a 9. Le ragioni della riduzione delle ULSS riportate nei documenti ufficiali partono tutte dal presupposto (teorico) che l’aggregazione migliori l’efficienza.

La scelta di sdoppiare in due le ULSS di sole due Province è stato oggetto di scontro politico molto acceso durante i lavori in Consiglio regionale. Il risultato è che le 9 ULSS del Veneto sono estremamente eterogenee per popolazione, territorio e numero di ospedali: si va da ULSS con 200.000 abitanti sino ad ULSS di 1 milione circa di abitanti.   Va inoltre ricordato che le ULSS provinciali di Padova e Verona hanno come ulteriore peculiarità quella di avere all’interno dei loro territori le due Aziende Ospedaliere Universitarie.

Si è di fronte dunque a livelli di articolazione e complessità gestionali molto differenti i cui risultati sia in termini di equilibri economici che di qualità dei servizi sanitari garantiti alla popolazione servita dovranno essere attentamente confrontati e valutati. (Cosa peraltro prevista dall’articolo 16 della Legge).

Merita una menzione particolare la cosiddetta integrazione socio-sanitaria essendo una peculiarità del SSR del Veneto. La riforma (sebbene nella prima bozza se ne prevedesse un forte indebolimento e con la discussione d’aula sia stata poi ripristinata), ribadisce la fondamentale importanza dei compiti anche sociali delle Aziende che mantengono per questo la denominazione di Unità Locali Socio Sanitarie.

Sui benefici delle aggregazioni delle ULSS, il problema rimane aperto e discusso ampiamente anche in altre Regioni dove le aggregazioni sono addirittura sovra-provinciali. Ragionando per paradossi, se si trattasse solo di risparmiare il denaro degli stipendi dei Direttori Generali, Sanitari, Amministrativi, ecc. il beneficio massimo si otterrebbe istituendo un’unica ULSS per Regione (vedi regione Marche). Ma ovviamente vi è un limite alla complessità che ragionevolmente un singolo Direttore Generale può positivamente governare. E su questo limite non si è giunti evidentemente a pareri condivisi nel nostro paese.

Per quanto riguarda il Veneto: se da un lato vi era certamente la necessità di eliminare alcune ULSS con meno di 100.000 abitanti, dall’altro sarebbe stato preferibile ragionare su quale potesse essere il livello aggregativo ottimale e, una volta stabilito, applicarlo uniformemente. Al contrario sono stati utilizzati criteri disomogenei: fatte salvo le due Province di Belluno e Rovigo caratterizzate da densità di popolazione relativamente scarsa (200.000 abitanti circa), tutte le altre Province venete sono sovrapponibili per territorio e popolazione (900.000 abitanti circa). Pertanto, a parte Belluno e Rovigo, aver creato tre ULSS provinciali (Treviso, Padova e Verona) e due ULSS per ciascuna delle altre due Province (Venezia e Vicenza) risulta poco comprensibile. Di fatto non si è scelto un unico modello di riferimento. Questo avrà certamente una ricaduta nelle linee guida per la predisposizione degli atti aziendali nella ricerca di un modello omogeneo da applicare in situazioni molto differenti.

Una menzione positiva meritano le parti della legge che ribadiscono l’importanza fondamentale del modello socio-sanitario, confermando le linee del piano socio sanitario vigente.

In questa fase di applicazione della LR19 la giunta regionale con le delibere 1861 del 25 novembre 2016 e 2174 del 23 dicembre 2016 ho sostanzialmente bloccato per tutto l’anno 2017 nuove autorizzazioni e accreditamenti delle strutture intermedie (ospedali di comunità e unità riabilitative territoriali) e di tutte le altre strutture socio-sanitarie, rendendo in sostanza inattuabile una parte significativa del piano socio-sanitario vigente.

A questo si aggiunga il fatto che solo recentemente sono state deliberate le linee guida dell’atto aziendale e della concreta istituzione dell’Azienda Zero che sono adesso all’esame della V commissione consiliare.

4.3 Alcune linee di sviluppo del sistema socio-sanitario.

Come sarà caratterizzato il domani del sistema socio sanitario? Sicuramente da un consolidamento delle tendenze e politiche richiamate prima, ma con una attenzione anche a nuovi fenomeni sociali. Qualche esempio/suggestione.

Uno è lo sviluppo ormai tumultuoso della web society, della e-health. La possibilità per l’utente di avere miriadi di informazioni tramite internet (ormai c’è una banca dati mondiale, consultabile in tempo reale…) può essere un’opportunità, o può essere considerata un problema. Un’opportunità per la rapidità e facilità di accesso alle informazioni necessarie a una maggiore comprensione del proprio stato di salute. Un problema perché può indurre a superficialità, disorientamento, ansia, e mettere in discussione il ruolo e la fiducia nel (proprio) medico o struttura.

Un altro è il modo di fare assistenza, che è cambiato, almeno al centro-nord (e quindi in Veneto). Ad esempio, l’assistenza e il monitoraggio a distanza, a domicilio, soprattutto per le malattie croniche, sono ormai largamente praticati (telesoccorso e telecontrollo), e il teleconsulto, i congressi telematici, la formazione sono sempre più on line.

Un’altra novità, ulteriore esempio di “social innovation”, è la capacità di autorganizzazione dei cittadini. Sempre più l’utente/paziente non è più solo con la sua malattia o il suo disagio. Ci sono attivissime e organizzate associazioni che aiutano nella prevenzione/cura/riabilitazione del malato/utente (dagli alcolisti anonimi ai diabetici, dai trapiantati ai celiaci, ormai se ne contano molte decine). Sono delle comunità assistenziali, che – al pari del singolo – interagiscono con il medico, con i professionisti , con le istituzioni. E che non vanno lasciate sole … Dov’è (se c’è) il ruolo delle istituzioni, delle organizzazioni sociali al riguardo?

Esempi se ne potrebbero fare moltissimi, ma quello che importa è constatare che oggi – e ancor più domani – il cittadino/utente (la famiglia, la comunità) dovrebbe essere – è – una persona con problemi da affrontare (e possibilmente risolvere), e non (solo) una malattia da curare. Almeno finché c’è un S.S.N. che rimanga tale e si qualifichi sempre di più e non come sistema privatistico-assicurativo.

5. AREA DELLA FRAGILITA’

5.1. Le scelte per gli anziani.

Se all’interno delle politiche sociali e socio-sanitarie vogliamo affrontare le problematiche conseguenti all’invecchiamento della popolazione dobbiamo darci l’obiettivo di porre al centro la persona anziana creando le condizioni per fare sistema e costruire una rete di servizi ed interventi che garantiscano la presa in carico e la continuità assistenziale.

Questo obiettivo si può raggiungere in Veneto elaborando e praticando un modello in grado di sviluppare sinergie e superare la frammentazione delle strutture residenziali a partire dalle Ipab, riorganizzando l’attuale disomogenea assistenza domiciliare integrandola di più con gli altri servizi socio-sanitari.

Siamo convinti infatti che la vera e più efficace risposta ai nuovi bisogni conseguenti all’invecchiamento della popolazione, alla frammentazione delle famiglie, alla riduzione del tempo e delle risorse per il lavoro di cura non può essere trovata da semplici generalizzazioni di contributi o modelli assicurativi, ma attraverso una rete di servizi pubblici di qualità a favore della famiglia e delle persone bisognose di assistenza.

In particolare è necessario:

– affrontare efficacemente la perdurante criticità rappresentata dalla frammentazione dei servizi e dei dipartimenti promuovendo una rete integrata di servizi che sappia superare la settorializzazione e la parcellizzazione degli interventi;

– garantire la presa in carico complessiva dell’utente e la continuità assistenziale con un raccordo tra servizi che concorrono alla residenzialità e alla domiciliarità, comprese le dimissioni ospedaliere protette con percorsi di raccordo tra strutture e servizi territoriali come tra centri diurni e assistenza domiciliare. Una efficace presa in carico comporta una visione d’insieme, globale che considera i diversi aspetti della persona riconducibili al settore cognitivo comportamentale, al settore funzionale organico e al settore socio ambientale e relazionale;

– favorire le cure e i servizi domiciliari rispetto alla risposta residenziale puntando ad un elevato livello di protezione della domiciliarità che riesca a mantenere legami essenziali quali sono quelli affettivi, familiari e amicali.

In questa prospettiva dobbiamo considerare che le modalità di intervento variano notevolmente in relazione alle diverse tipologie di utenti e ai loro specifici bisogni e richiedono pertanto l’attivazione di una complessa ed articolata rete dei servizi.

Tenendo conto della precarietà del quadro generale nazionale e regionale che registra purtroppo un depotenziamento e una incompleta applicazione della legge quadro dell’assistenza, un ritardo enorme nella riforma delle Ipab con una conseguente mancata riorganizzazione della residenzialità, una lenta e continua riduzione delle risorse per i servizi sociali si tratta di ricercare dei percorsi di avanzamento possibili.

Tra questi noi individuiamo:

– lavorare perché la legislatura regionale non si concluda ancora una volta senza la riorganizzazione delle Ipab;

– puntare ad un riordino delle Ipab che possa portare ad una governance unica che realizzi un maggiore avanzamento della rete dei servizi che comprenda l’assistenza domiciliare, la domiciliarità protetta, servizi intermedi come i centri diurni e centri di aggregazione, un ventaglio di offerte di servizi residenziali, dagli accoglimenti temporanei sino alle tipologie diversificate in base ai diversi bisogni degli anziani. L’opzione per una azienda pubblica di servizi alla persona risponde a nostro avviso in modo più convincente ad un rafforzamento della centralità del ruolo degli enti locali;

– Il PDL 25 della regione veneto (vedi scheda nell’allegato n.3) affrontando il tema della riorganizzazione delle IPAB con la ipotesi in campo della de-pubblicizzazione potrebbe consentire alle nuove fondazioni di essere maggiormente competitive nel mercato, liberandosi dei costosi vincoli burocratici legati alla natura pubblica. Per contro, l’Ente pubblico è patrimonio di tutti ed ha intrinsecamente una vocazione al servizio alla collettività, anche senza che ciò comporti l’ottenimento di un utile economico. Per questo vale la pena condividere una riflessione per le Ipab che non potranno – o non vorranno – trasformarsi in fondazioni e che, quindi, acquisiranno lo status di Aziende Pubbliche di Servizi alla Persona. Sulla base di quanto previsto dal PdL in parola per le APSP rimarranno i vincoli e le zavorre attuali. Si palesa il rischio di cambiare tutto per non cambiare nulla. Come detto sopra, infatti, il problema di molte IPAB attualmente è la sostenibilità dei costi a fronte di una concorrenza sempre maggiore.

Vale la pena evidenziare in particolare due degli aspetti che maggiormente incidono sull’equilibrio dei bilanci e che non verrebbero risolte con la trasformazione in APSP:

1. a) IRAP: le Ipab pagano l’imposta regionale al 8,5% avendo come base imponibile le retribuzioni corrisposte ai dipendenti. Si tratta di un importo importante per tutti i bilanci delle Ipab. Dopo la trasformazione in APSP l’aliquota prevista sarebbe pari al 7,50%. Ma la questione più rilevante non è la percentuale in sé, quanto piuttosto la differenza di aliquota rispetto agli altri soggetti non profit (in particolare cooperative sociali) che erogano gli stessi servizi. Queste infatti pagano il 3,35%. Si tratta chiaramente di un trattamento fortemente penalizzante al quale andrebbe posto rimedio mediante una ridefinizione dell’aliquota Irap (L.R. 36/2007 art. 2 c. 1 e L.R. 1/2009 art. 8 c. 1 lett. e)
2. b) Malattie e maternità dei dipendenti: i trattamenti previdenziali ai dipendenti devono essere assicurati dall’Ipab (e successivamente dall’APSP), così come vale per tutti gli Enti pubblici. Questa caratteristica, combinata con l’alta incidenza di lavoratrici donne costituisce una variabile incontrollabile che penalizza fortemente la competitività degli enti. Va da sé, quindi, che solo per maternità l’Ipab ha un maggior costo rispetto ai concorrenti; considerando poi le spese per le malattie e per i permessi ex lege 104 la somma aumenta ancor di più e costituisce un ingiusto carico economico sulle rette pagate dagli ospiti.

Una legge di disciplina delle APSP che non consideri questi importanti fattori rischia di essere una norma che cambia il nome degli enti, riorganizza la governance, ma lascia inalterati i problemi.

L’introduzione di tali forme agevolative creerebbero anche le condizioni sulla cui base numerosi Enti potrebbero optare per il mantenimento della natura giuridica pubblica, rimanendo patrimonio comune e risorsa per la collettività.

– focalizzare nel processo di unione dei comuni e della concreta realizzazione della città metropolitana la costruzione dal basso di livelli omogenei di risposte ai bisogni sociali del territorio.

5.2 Le scelte sull’area della salute mentale ( psichiatria, neuropsichiatria infantile, dipendenze)

Quest’area comprende i servizi deputati alla risposta alle patologie di ambito psichiatrico, le dipendenze patologiche, sia in area adulta che nell’età minore, ed è caratterizzata dalla necessità di intervento sia in senso sanitario che sociale.

Nel tempo, nella regione Veneto, è fortemente diminuito l’interesse per quest’area, con conseguente disinvestimento economico e scarsa attenzione all’integrazione socio sanitaria.

Va ricordato che nella regione Veneto, che pur aveva aderito all’attuazione della legge 180, solo la provincia di Venezia aveva messo in atto un reale processo di superamento e chiusura dell’ospedale psichiatrico,, mentre nel resto del Veneto era prevalsa una linea incentrata sulla costituzione di servizi ospedalieri e ambulatoriali, vedendo la soluzione del problema manicomio in una sorta di lisi dovuta al blocco dei ricoveri e l’invecchiamento della popolazione assistita.

Oggi si assiste a un marcato aumento dei pazienti ricoverati in strutture di tipo comunitario, in numero decisamente superiore a quelli una volta ricoverati in ospedale psichiatrico.

I servizi per le dipendenze, ridotti a punti di smistamento verso le strutture del privato sociale, appaiono ancora incentrati sulla dipendenza da eroina e poco orientati alle patologie alcol correlate (particolarmente rappresentate in Veneto) alla dipendenza da cocaina all’abuso di cannabinoidi soprattutto nell’età giovanile.

I servizi per minori mantengono indistinta l’offerta per le patologie neurologiche rispetto a quelle più prettamente psichiatriche, non sono dotati di strutture cliniche, anche loro devono avvalersi in modo sproporzionato del privato sociale.

Appare necessario un ripensamento dell’attuale modello organizzativo che vede i servizi di quest’area separati e spezzettati nonostante la sempre maggiore incidenza di patologie caratterizzate dalla comorbidità e trasversali alle età della vita.

Rinviando alla scheda dell’allegato n.4, appare evidente che in quest’area, rispetto alle esperienze di avanguardia del passato, una situazione involutiva, con uno spostamento dell’offerta di servizio in una logica di keeping, di assistenza e non di trattamento.

6. AREA DELLA RICERCA, DELL’INNOVAZIONE E DELLA FORMAZIONE

Ricerca, innovazione e formazione possono svilupparsi in direzioni molto diverse e varie. L’obiettivo che vorremmo proporre è creare un “laboratorio” per studiare nuovi modelli operativi capaci di portare reale innovazione nel contesto sociale e sanitario. Ciò sarà perseguito utilizzando strumenti, competenze e sinergie del mondo della ricerca nei seguenti ambiti di interesse del progetto:

• miglioramento della appropriatezza nella fruizione di interventi e prestazioni attraverso il coinvolgimento attivo e consapevole delle persone;
• reinserimento delle persone nel proprio domicilio dopo episodi di accesso a strutture sanitarie;
• studio e sperimentazione di nuove possibilità di inserimento professionale nell’ambito della social innovation.

6.1.Miglioramento della appropriatezza nella fruizione di interventi e prestazioni

L’uso inappropriato di risorse rappresenta un serio problema per la sanità pubblica e per il cittadino. Prestazioni inappropriate sono una causa importante di ridotta efficienza nella erogazione dei servizi e di costi non necessari. Per il cittadino, l’accesso a prestazioni inappropriate causa costi non necessari e rischi di vario genere (ansia, spreco di tempo, caduta della fiducia nella assistenza sanitaria, ecc). Le prestazioni sanitarie inappropriate sono indotte da numerose cause, ma un ruolo importante rivesta la non conoscenza associata ad una cattiva informazione, spesso diretta da finalità commerciali.

Il miglioramento della appropriatezza passa necessariamente attraverso una condivisione fra cittadini,medici e altri professionisti che operano nelle organizzazioni. Questo può essere perseguito attraverso un programma che preveda la identificazione degli interventi prioritari e lo sviluppo di piani di formazione-informazione. Saranno previsti anche indicatori che possano monitorare l’efficacia degli interventi.

6.2. Reinserimento delle persone nel proprio domicilio dopo episodi di accesso a strutture sanitarie.

La gestione di un popolazione sempre più anziana in una realtà territoriale complessa rappresenta un problema di grande impatto per i pazienti e le proprie famiglie. Il ritorno a domicilio di persone fragili diventa un grave problema organizzativo per le famiglie che sono in genere all’oscuro delle procedure anche elementari di gestione di un persona fragile (igiene personale quotidiana, alimentazione, cambio del letto, ecc). La gestione “spontanea” di tali procedure è fonte di disagio personale e sociale e di forte pressione verso un ulteriore ricovero del paziente.

La formazione delle famiglie alla gestione a domicilio di persone fragili è un aspetto cruciale per facilitare il reinserimento delle persone nel proprio contesto e per attenuare il malessere sociale complessivo dovuto a sempre più numerosi nuclei familiari gravati da questa problematica. Per perseguire questo obiettivo si deve sviluppare un piano di formazione, informazione e tutoraggio che sensibilizzi alla capacità di presa in carico, coinvolgendo, sanità pubblica, associazionismo ed eventuali altri partner.

6.3. Studio e sperimentazione di nuove possibilità di inserimento professionale nella social innovation.

I due punti precedenti mirano a creare un modello di innovazione sociale caratterizzato da (i) analisi dello scenario e dei bisogni, (ii) selezione e formazione degli operatori, (iii) messa a regime del programma permanente di formazione-informazione ed eventuale tutoraggio, (iv) analisi periodica degli esiti. Tale progettualità richiede l’impegno di risorse umane a vari livelli di competenza e professionalità. In questa prospettiva si ritiene possa essere perseguito lo sviluppo di sinergie con sanità pubblica, poli universitari, scuole, imprese, fondazioni, e altri possibili partner per sviluppare professionalità con competenze ibride (ricerca, management, formazione, analisi del contesto sociale, ecc), dedicato a giovani al termine del corso di studio, migranti con competenze o professionalità sottoutilizzate, persone che hanno terminato il ciclo lavorativo e intendono offrire il proprio apporto volontaristicamente, ma in un contesto etico, strutturato e definito nelle priorità.

Per realizzare tali percorsi è possibile avvalersi della collaborazione di altri partner, tra i quali: (i) Laboratorio Ricerca per il Coinvolgimento dei Cittadini in Sanità, Istituto Mario Negri, Milano; (ii) Slow Medicine, Torino; (iii) Altroconsumo, Milano; (iv) Fondazione Zancan, Padova; nonché delle associazioni di volontariato operative nell’ambito del progetto.

7. CONSIDERAZIONE CONCLUSIVA

Il documento fin qui tracciato vuol essere di carattere generale/programmatico e rappresentare l’approccio degli autori al tema delle necessarie politiche sociali e sociosanitarie.

Naturalmente vi sono molte aree/settori di approfondimento (salute mentale e dipendenze, determinanti della salute e prevenzione, la concreta programmazione dei servizi sociali e della sanità sul territorio (nel veneziano, nella “Pa-Tre-Ve”, nel Veneto) anche alla luce della imminente discussione in V commissione consiliare e conseguente approvazione delle linee guida per l’Atto Aziendale.

Negli allegati si troveranno le prime elaborazioni al riguardo (ne seguiranno altre), a partire dall’ Area della salute mentale, neuropsichiatria infantile, servizi per le dipendenze .

Allegato n.1

Scheda sul finanziamento della sanità in Italia.

Ocse. Quanto spendiamo per la sanità? In Italia 3.272 dollari a testa: tre volte meno che in Usa

Pubblicato dall’Ocse un grafico sul trend di spesa 2015 per la sanità per ogni residente. In media la spesa pro capite è di 3.814 dollari. Una soglia che l’Italia non riesce a raggiungere con la sua spesa media di 3.272 dollari (di cui 3/4 di spesa pubblica). Numero che ci colloca al 20° posto tra gli stati membri. Dopo tutti i principali Paesi Ue e del G7.

A guidare la classifica nel 2015, sono sempre gli Stati Uniti che spendono l’equivalente di 9541 dollari per ogni residente negli Stati Uniti (valori ponderati per parità di potere d’acquisto – PPP). Un livello di spesa sanitaria che è due volte e mezzo la media di tutti i paesi OCSE (3814 dollari) e circa due volte più elevato come in alcuni altri paesi del G7, tra cui la Germania (5267$), il Canada (4608$) e la Francia (4407$).

A spendere di meno sono Messico (1052$) e Turchia (1064$), con livelli di meno di un terzo della media OCSE.

Attualmente in Italia quali le decisioni e previsioni?

Legge di Bilancio 2017

L’aumento reale del Fabbisogno Sanitario Nazionale (FSN) è inferiore a quello previsto.

In Legge di Bilancio l’aumento nel 2017 rispetto al 2016 formalmente c’è (due miliardi), ma almeno 1,8 mld è vincolato a coprire nuove spese (compreso il rinnovo dei Contratti di Lavoro).

Nel 2018 invece a sorpresa l’aumento è dimezzato rispetto alle vigenti norme. Inoltre sono possibili nuovi tagli (480 milioni all’anno). I tagli alla spesa regionale decisi fino al 2019 con le precedenti leggi di stabilità sono estesi al 2020, con effetti anche per il FSN.

Dettaglio previsioni della Legge di Bilancio:

•     FSN anno 2017: 113 miliardi (di cui oltre 1,8 miliardo vincolatoa farmaci innovativi (es. Epatite C) e oncologici, a Piano Vaccini, assunzioni e rinnovo CCNL).
•     FSN anno 2018: 114 miliardi(di cui oltre 1,8 vincolato come sopra) anziché 115 miliardi previsti dalle Intese Stato Regioni 11.2.2016 e 7.9.2016 sui nuovi Lea.
•    Nuovi tagli FSN: le singole Regioni devono stipulare accordi con lo Stato per conseguire risparmi sulle spese e regionali (anche sulla spesa sanitaria) altrimenti sono previsti ulteriori tagli lineari al FSN secondo le cifre indicate nell‘Intesa Stato Regioni 11.2.2016(480 milioni all’anno).

[Fonte: elaborazioni da Quotidiano Sanità e SOS Sanità, 2017]

Allegato n. 2

Scheda sulla Legge regionale 19/2016

I contenuti fondamentali della Legge

1. Istituzione dell’Azienda Zero con le seguenti funzioni:

• Responsabilità della Gestione Sanitaria Accentrata come previsto dal D.lgs 23 giugno 2011, n. 118 (armonizzazione dei bilanci e dei sistemi contabili delle Regioni); redazione del bilancio preventivo e consolidato del SSR; gestione dei flussi di cassa del finanziamento del SSR; indirizzi alle ULSS e agli Ospedali Azienda in materia contabile.
• Gestione degli acquisti centralizzati previa valutazione della Commissione Regionale per l’Investimento in Tecnologia ed Edilizia (CRITE).
• Selezione del personale del comparto sanità.
• Formazione manageriale, sul rischio clinico gestendo le procedure di accreditamento ECM.
• Gestione delle tecnologie informatiche e dei sistemi informativi con il preciso obiettivo di attivare entro un anno il fascicolo sanitario elettronico per tutta la popolazione del Veneto.
• Responsabilità sulle assicurazioni e sul contenzioso del lavoro e sanitario.
• Le scelte in ambito di dotazioni tecnologiche secondo i principi e metodi dell’Health Technology Assessment (HTA).
• Razionalizzazione della logistica legata al SSR.
• Coordinamento degli Uffici Relazione con il Pubblico.

La Giunta regionale può eventualmente incaricare l’Azienda Zero di altre competenze quali il supporto alla programmazione sanitaria e socio-sanitaria e la definizione e valutazione di alcuni obiettivi per le ULSS e Aziende Ospedaliere.

L’Azienda zero è guidata da un Direttore Generale (di formazione Economico-Giuridica nominato dal Governatore) e risponde alla Giunta regionale per tramite del Direttore Generale dell’area sanità e sociale della Regione. Il Direttore Generale è coadiuvato da un Collegio sindacale composto di tre membri con funzioni di garanzia inerenti le regolarità amministrative e contabili e l’osservanza delle disposizioni e normative vigenti.

Gli indirizzi e i fabbisogni dell’Azienda Zero sono invece stabiliti dal Comitato dei Direttori Generali che include, oltre al Direttore dell’Azienda Zero a al Direttore Generale dell’area sanità e sociale, anche tutti i Direttori Generali delle nove ULSS, delle due Aziende Ospedaliere Universitarie e dell’Istituto Oncologico Veneto (IRCCS).

1. Aggregazione Ulss

È stata istituita una ULSS nelle Province di Belluno, Padova, Rovigo, Treviso e Verona. Sono invece state istituite due ULSS per ciascuna delle Province di Venezia e di Vicenza. Vengono confermate come uniche Aziende Ospedaliere i due policlinici universitari di Padova e Verona (oltre all’Istituto Oncologico Veneto, IRCCS).

1. Indirizzi generali ed obiettivi

All’interno della Legge sono stati ribaditi come essenziali numerosi elementi qualificanti del SSR Veneto di cui riportiamo i più rilevanti:

• L’erogazione uniforme dei LEA su tutto il territorio regionale.
• Il potenziamento della rete sanitaria territoriale e dei servizi integrati socio-sanitari alla persona includendo anche l’attivazione di posti letto di Ospedali di Comunità e l’aumento progressivo delle Medicine di Gruppo Integrate dei Medici di Medicina Generale e degli altri professionisti (PLS – SAI).
• La riorganizzazione dell’offerta ospedaliera secondo una logica di rete coordinata.
• Il miglioramento della qualità delle cure pur perseguendo una maggiore efficienza del sistema (sono specificamente menzionate le dimensioni dell’efficacia, dell’appropriatezza e della sicurezza).
• La promozione dell’integrazione tra ricerca di base ed applicata e di sperimentazioni sulle tecnologie e sull’organizzazione dei servizi.
• La valorizzazione delle risorse umane e la urgente definizione dei fabbisogni di personale medico ospedaliero.
• La stringente pianificazione ed implementazione di azioni finalizzate alla riduzione delle liste d’attesa.
• La promozione della salute attraverso programmi di prevenzione primari e secondari ribadendo i ruoli e le funzioni fondamentali dei Dipartimenti di Prevenzione, Salute mentale, delle Dipendenze nonché dei Servizi Distrettuali e dei MMG.

1. Integrazione socio-sanitaria

Sono state confermate sia le figure dei Direttori dei Servizi Sociali (con la nuova denominazione di Direttori dei Servizi socio-sanitari) che le Conferenze dei Sindaci organizzate sul livello dei Distretti che coincidono con i territori delle “vecchie” ULSS.

La Conferenza dei Sindaci e i Comitati dei Sindaci del Distretto mantengono un ruolo chiave nella disposizione dei Piani di Zona e i Piani locali per la non autosufficienza. Essi concorrono inoltre a valutare l’operato dei Direttori Generali delle ULSS.

Le legge specifica inoltre che presso ogni Distretto siano presenti “una unità operativa di Cure Primarie, una per l’Infanzia, l’Adolescenza, la famiglia e i Consultori, una per la Disabilità e la Non Autosufficienza, una per le Cure Palliative e una per l’attività Specialistica” tutto da verificare nelle linee di indirizzo dei nuovi atti aziendali.

Allegato n.3

Scheda sul disegno di legge di riordino delle IPAB, PDL 25/2015

A seguito dell’approvazione della legge n. 328/2000 e del d. lgs. n. 207/2001, le Regioni hanno cominciato a legiferare per “riportare” le IPAB dentro il sistema integrato dei servizi. L’art. 10, al riguardo, non a caso, impiega la locuzione “a pieno titolo” per significare il significato dell’apporto delle IPAB, oggi ASP ovvero fondazioni/associazioni di diritto privato.

In modo chiaro e corretto, la proposta di legge n. 25 dichiara che, siano esse trasformate in APSP ovvero in fondazioni / Associazioni, le “vecchie” IPAB entrano nel sistema integrato dei servizi sul territorio, così individuando in entrambe le figure giuridico-organizzative i responsabili gestionali dei servizi da erogare, ben si comprende che la scelta da operare non potrà essere fondata su valutazioni di carattere “opportunistico”. Al contrario, occorre che il percorso di trasformazione che le IPAB del Veneto sono chiamate a realizzare, in stretta collaborazione con l’Assessorato e gli Uffici di competenza, si caratterizzi per una adeguata e approfondita valutazione ed analisi delle attività e degli interventi svolti, nonché della possibile governance da definire nella “nuova” IPAB.

In ultima analisi, la revisione statutaria, prevista dalla proposta di legge n. 25, non rimanga soltanto un obbligo formale cui adempiere nei confronti della Regione Veneto. Esso, soprattutto, venga vissuto quale opportunità per rivedere, revisionare, discutere gli assetti delle attività e degli interventi erogati, in specie coinvolgendo gli enti locali territoriali.

Quanto più efficace sarà la ricerca di partnership tra “nuove” IPAB ed enti locali territoriali, tanto più concrete saranno le possibilità di sfruttare al massimo il processo avviato con la proposta di legge in parola.

Conformemente a quanto stabilito nell’art. 10, l. 328/2000 e nel d. lgs. n. 207/2001, l’art. 1, comma 1 della proposta di legge regionale individua due percorsi evolutivi per le attuali IPAB regionali: da un lato, alle IPAB è consentita la trasformazione delle stesse in aziende pubbliche di servizi alla persona (APSP), mentre, dall’altro, esse possono optare per la trasformazione in persone giuridiche di diritto privato (fondazioni o associazioni). Viene così confermata l’opzione “classica” seguita in tutte le legislazioni regionali in materia di (ex) IPAB: queste ultime, dunque, al ricorrere delle condizioni stabilite nella normativa, possono decidere se continuare il loro percorso “mantenendo” la configurazione giuridica di diritto pubblico ovvero di diritto privato.

Il comma 2 dell’art. 1, anche in questo caso richiamando una esplicita “scelta di campo” operata dal legislatore della riforma dell’assistenza del 2000, inserisce sia le APSP sia le organizzazioni non profit che risulteranno al termine della trasformazione nel novero delle strutture che erogano un “servizio pubblico” e, dunque, in forza di questa specifica “mission” loro affidata ad esse viene riconosciuta la finalità sociale delle attività svolte.

Quale diretta conseguenza del riconoscimento in capo alle IPAB trasformande di svolgere un servizio pubblico e di perseguire una finalità sociale alle stesse è riconosciuto il diritto di partecipare (anche in questo caso come stabilito dall’art. 19 della l. n. 328 e dalle leggi regionali successivamente approvate) alla programmazione dei servizi alla persona, attraverso, nello specifico, la partecipazione sia in fase di redazione sia in fase di approvazione ai piani di zona.

In ragione della loro soggettività giuridica di diritto pubblico, il comma 3 dell’art. 1 dispone che gli enti locali e le aziende sanitarie locali (ULSS) possano avvalersi delle APSP in forma diretta, a mezzo di appositi contratti, per l’erogazione di servizi identificati e programmati all’interno del piano di zona.

Il comma 4 dell’art. 1 colloca i servizi sociali erogabili dalle IPAB trasformande nella definizione contenuta nella l.r. Veneto n. 11/2001, evidenziando che trattasi di servizi che devono garantire l’accesso universale alle prestazioni e la qualità dei servizi.

Infine, il comma 5 con la locuzione “laddove compatibili” richiama l’applicabilità all’acquisizione dei beni e servizi da parte delle IPAB trasformande del codice dei contratti pubblici.

Muovendo da un approccio che intenda favorire un certo cammino riformatore, fondato sulla semplificazione e sulla sostenibilità del sistema di erogazione dei servizi socio-sanitari territoriali, la Giunta potrebbe indicare un percorso di trasformazione volto, da un lato, a favorire, laddove possibili e auspicabili, i processi di aggregazione e fusione, anche in ragione delle finalità perseguite dalle singole IPAB trasformande e dal settore di attività in cui esse operano. Tali procedure possono sostenere percorsi di raggruppamento ovvero di fusione in presenza di una programmazione regionale che intenda, per esempio, rafforzare talune prestazioni in luogo di altre. I raggruppamenti e le fusioni potrebbero altresì favorire la realizzazione di proficue e virtuose sperimentazioni gestionali nel settore del welfare socio-sanitario. Dall’altro, le procedure approvate dalla Giunta regionale del Veneto potrebbero essere finalizzate a valorizzare un’autonoma capacità di risposta ai bisogni socio-assistenziali e socio-sanitarie che potrà provenire direttamente dalle IPAB interessate alla trasformazione. Le procedure relative alla trasformazione possono invero rappresentare un terreno fertile per accompagnare uno sviluppo ordinato ed armonico, con la programmazione regionale, delle strutture disciplinate dalla legge.

La proposta di legge 25 all’art. 6 introduce l’obbligo, per le APSP di gestire direttamente le attività direttamente destinate all’erogazione di servizi sociali e socio sanitari. Dalla lettura completa dell’articolo si desume che si intenda il divieto di esternalizzare servizi core, con deroga occasionale e per un periodo non superiore a sei mesi.

Il focus dovrebbe essere posto, invece, sulla qualità dei servizi che devono essere indubbiamente riconosciuti, indipendentemente dalle forme con cui tale servizio viene erogato. Esistono attualmente nel mondo delle Ipab diverse soluzioni aziendali (gestione diretta di tutti i servizi, gestione diretta dei servizi alla persona ed esternalizzazione dei servizi alberghieri, gestione mista) e non vi è alcun nesso di relazione tra la modalità di gestione e il risultato qualitativo e il benessere degli ospiti. Potremmo fare esempi di enti con gestione diretta che erogano servizi di basse qualità e di enti che hanno servizi esternalizzati che sono molto apprezzati, così come il contrario. Pertanto generalizzare e imporre un tipo di gestione aziendale rischia di diventare controproducente. Si ritiene efficace, per esempio, l’introduzione dell’obbligo di certificazione di qualità o dell’accreditamento d’eccellenza (ex LR 22/2002) per le APSP. Una scelta di questo tipo andrebbe chiaramente nella direzione di mettere al centro la qualità dei servizi.

Alla luce delle riflessioni sopra esposte, forse sarebbe opportuna una revisione dell’art. 6, che potrebbe, invece, contenere previsioni volte a favorire e valorizzare il rapporto tra APSP e soggetti non profit del territorio, pur nel rispetto della piena responsabilità istituzionale spettante alle APSP per l’erogazione dei servizi.

L’art. 7 individua gli organi che le Aziende che risulteranno dalla trasformazione delle IPAB devono prevedere, distinguendo tra gli organi di governo e di indirizzo politico-amministrativo, di gestione e di controllo. Tra i primi, vengono annoverati il consiglio di amministrazione e il presidente; l’organo di gestione è individuato nella figura del direttore e, infine, quello di controllo nella figura dell’organo di revisione, monocratico ovvero collegiale.

Anche in deroga alla volontà del fondatore, i membri del CdA dovranno assolvere al loro mandato in forma gratuita ovvero agli stessi potrà essere riconosciuta un’indennità sulla base dei criteri fissati dalla Giunta regionale.

Come si può facilmente evincere, si tratta di un ampio ventaglio di compiti e attività che il Consiglio di Amministrazione deve assolvere con l’obiettivo di realizzare le finalità istituzionali e statutarie dell’Azienda. Si tratta di funzioni che richiedono specifiche competenze, un’adeguata preparazione economico-giuridico-finanziaria, che difficilmente può coniugarsi con la gratuità delle cariche.

Il Presidente, eletto tra i membri del Consiglio con voto favorevole della maggioranza assoluta degli stessi e revocabile con la stessa procedura, è il legale rappresentante dell’Azienda. Egli è altresì il responsabile della vigilanza sul buon andamento dell’APSP e sull’esecuzione delle deliberazioni approvate dal Consiglio di Amministrazione e al medesimo lo statuto, nel rispetto dei ruoli degli altri organi, può attribuire ulteriori funzioni. Quest’ultimo, infatti, dovrà rapportarsi e interfacciarsi non soltanto con gli altri membri del Consiglio di Amministrazione, della cui convocazione, del cui andamento e, in generale, del cui funzionamento egli è tenuto a rispondere, ma anche con l’intera struttura organizzativa, a cominciare dal Direttore.

L’art. 17 ribadisce la necessità di valorizzare adeguatamente il patrimonio delle APSP, e il comma 2 identifica i beni che fanno parte del patrimonio delle Aziende. Sono definiti patrimonio indisponibile tutti i beni mobili ed immobili dell’APSP destinati allo svolgimento delle attività statutarie. Si tratta di beni che non possono essere sottratti alla loro destinazione, tranne che in caso di sostituzione con altro bene idoneo al perseguimento delle medesime finalità. Il medesimo comma indica che tutti gli investimenti sul patrimonio indisponibile devono essere compiuti nel rispetto della programmazione regionale e locale in materia di servizi sociali, in relazione all’erogazione dei rispettivi servizi.

Quest’ultima previsione merita un approfondimento a parte, in quanto implica una necessaria (e forse per molti aspetti auspicabile) attività di coordinamento tra le APSP e gli enti locali territoriali competenti. Infatti, l’investimento che la singola APSP intende realizzare con riferimento al patrimonio e ai servizi erogati potrà essere tanto più efficiente ed efficace quanto condiviso con gli altri soggetti che sul territorio sono responsabili istituzionalmente dell’erogazione di quei servizi. Si può ipotizzare che tale coordinamento possa avvenire attraverso la condivisione del progetto di investimento all’interno del Consiglio di amministrazione in cui siede/siedono il / i rappresentante/i dell’ente locale ovvero, soprattutto, attraverso le modalità implicate nel rapporto di partnership attivato sul territorio tra l’APSP e i servizi comunali, singoli ovvero associati, che spesso coinvolgono anche le locali aziende sanitarie.

Il patrimonio quindi, ritenuto un asset fondamentale dell’attività e degli interventi delle APSP, deve poter essere impiegato unicamente per far fronte alle esigenze derivanti dall’erogazione dei servizi, per abbattere i costi dei servizi stessi. Da ciò consegue che la proposta di legge intende impedire che il patrimonio, soprattutto se adeguatamente valorizzato e significativo, possa essere utilizzato per coprire inefficienze gestionali.

Allegato n.4

Scheda sull’Area della salute mentale ( psichiatria, neuropsichiatria infantile, servizi per le dipendenze).

In premessa va ricordato come la definizione di salute mentale sia estremamente complessa e controversa. Ancora più complessa la definizione della malattia mentale che varia a seconda delle epoche e delle culture. Penso sia opportuno ricordare la definizione di salute mentale data nella conferenza di Helsinki dall’organizzazione mondiale della sanità: la salute mentale va intesa come un sufficiente stato di felicità soggettiva. Questa definizione mette in discussione fortemente una definizione di malattia mentale basata sul concetto di diversità o normalità, ma mette in rilievo il concetto di disagio, di sofferenza legata ai sintomi di una malattia di cui ancora a livello di sviluppo della scienza si ha difficoltà a definire l’eziologia, in parte si l’definisce eziopatogenesi, indica trattamenti che sono validati solo dall’osservazione empirica.

Definire quindi quali siano i servizi giusti è estremamente complesso, più utile invece è definire quelli che sono i servizi non giusti. Citando il pensiero di Franco Basaglia, conviene mettere tra parentesi il sapere psichiatrico e ricercare invece il sapere pratico. La definizione quindi dei servizi giusti non è riferibile a un criterio morale, che discrimini come anormali dei comportamenti in quanto inaccettati da una comunità, ma piuttosto dei criteri etici centrati sulla libertà di ognuno di noi, nel confronto del rapporto con la nostra comunità.

Potremmo dire quindi i servizi giusti sono quelli che non fanno cose sbagliate, come privare della libertà una persona, stigmatizzarla, abbandonarla da sola alla sua sofferenza, non riconoscere il portatore di disagio psichico come titolare di diritti in primo luogo quello di cittadinanza.

Se andiamo a definire quali sono i servizi che attualmente in Italia si occupano di disagio psichico dobbiamo articolare tra tre tipologie: i servizi salute mentale(di cui fanno parte i servizi psichiatrici) i servizi delle dipendenze, quella parte della neuropsichiatria infantile che si occupa di disagio psichico del minore.

Altro elemento asseverato e che il disagio psichico si articoli su tre punti, biologico, psicologico e sociale che quindi i servizi che si occupano di questo tema devono essere in grado di dare risposta su tutte tre i punti.

Sempre citando il pensiero di Franco Basaglia: non si esportano modelli ma si applicano metodologie. Questo significare che ogni comunità necessita di un intervento di salute mentale che sia sintonico con la situazione economica, sociale, culturale di quella comunità, sfruttandone le risorse di quella comunità per la tutela del paziente definito come soggetto fragile.

Nella metodologia della comunità terapeutica, quindi, concorrono al trattamento e hanno titolarità di decisione tutti gli stake holders, i pazienti, i familiari, gli amici, gli operatori, e quanti altri, mentre il ruolo del servizio è quello della governance, della presa in carico globale, della gestione delle contraddizioni.

Per quanto riguarda il Veneto, nel programmare e nell’organizzare i servizi territoriali alternativi alle istituzioni totali, che prima contenevano indistintamente le tre aree di bisogno, la scelta fu di articolarle separatamente con forti caratteristiche identitarie, sia sul modello organizzativo sia sugli approcci tecnici, nell’idea di rompere il contenitore manicomiale indiscriminato, motivato essenzialmente dal controllo sociale e non dall’idea di cura.

I tre servizi, in veneto, si sono sviluppati in modo fortemente autonomo trovando contatto solo conseguentemente allo sviluppo sempre maggiore di patologie condivise, (tossicodipendenza collegata a malattia mentale, in età evolutiva, passaggio dal servizio per minori a quello di psichiatria ecc.) e negli ultimi anni hanno cercato di regolare le loro sinergie grazie al sistema di protocolli e procedure.

In questo contesto i servizi per la dipendenza e quelli della neuropsichiatria infantile si sono situati all’interno dei distretti, mentre il dipartimento di salute mentale, con caratteristiche strutturali ha mantenuto una diretta dipendenza dalla direzione sociale.

È opportuno dire che la programmazione dipartimento di salute mentale, in Veneto, avvenuta tramite progetti obiettivi, le leggi di accreditamento, definizione di risorse eccetera, rispetto ad altre regioni e più orientata quella di un dipartimento di psichiatria che un vero dipartimento di salute mentale, demandando ad altri soggetti la parte sociale.

La modificazione della domanda di salute, in questi ambiti, rende ormai necessario, se non attuare, almeno sperimentare la dipartimentalizzazione di queste tre aree di intervento, pur mantenendo identità separate delle specialistiche, in particolare garantendone la caratteristica di unità operative complesse.

Questo permetterebbe di aumentare ulteriormente le capacità tecniche specifiche, articolare le risposte in modo non preformato all’utenza, ma contemporaneamente ottenere una sufficiente flessibilità e l’economia di scala.

Per quanto riguarda, ad esempio, la fascia di età preadolescenziale (11-14 anni) e adolescenziale (14-18 anni) esiste un’evidente necessità di intervento che spesso prevede la prosecuzione del trattamento oltre la maggiore età e non raramente si associa all’uso di sostanze: per attuare una presa in carico di questo tipo è necessario predisporre Servizi mirati e competenze che comprendano e integrino in progetti operativi coerenti i saperi di tutte tre le discipline. Permane la carenza, se non l’assenza, su tutto il territorio regionale, di risorse ospedaliere minime necessarie a rispondere, specie nelle situazioni di acuzie, ai bisogni dei minori con una franca psicopatologia. Va quindi superato l’attuale ricorso alternativo ai ricoveri in contesti poco adatti all’età evolutiva, come SPDC o Divisioni di Pediatria, con la creazione di alcuni letti di degenza ospedaliera per ognuna delle nove Aziende socio-sanitarie.

Le tre aree hanno anche in Comune una necessità assoluta di intervento sociosanitario fortemente integrato, non come somma di prestazioni ma come un unicum di offerta. Si tratta in sintesi di affermare la necessità in quest’ambito della presa in carico globale del paziente, della sua storia di vita, della sua famiglia, del suo contesto relazionale e sociale, tenendo conto che la NPIA deve occuparsi di condizioni patologiche neurologiche e psichiatriche in un target di popolazione non omogeneo, che comprende soggetti dall’età della prima infanzia a quella dell’adolescenza matura.

Sempre per esemplificare la labilità del confine tra sociale e sanitario: un piatto di minestra nutre (sociale) ma è anche relazione tra chi la e chi la riceve ed è quindi anche atto di cura (sanitario.)

La situazione attuale delle tre aree nel nostro territorio.

I servizi per le dipendenze sono stati progressivamente impoveriti e ridotti a puri sportelli per la distribuzione di sostanze sostitutive, di selezione per l’invio in comunità tutte a gestione privata o privato sociale. La tipologia dell’offerta e la cultura dei servizi e anche molto differenziata nelle tre precedenti ulss che vanno a unificarsi, sia per le risorse sia per l’approccio tecnico. Va inoltre notata, con l’eccezione di Mirano Dolo una scarsa attenzione e offerta verso la dipendenza alcol correlata e una sostanziale assenza di intervento sulla dipendenza da cocaina: i servizi rimangono collegati all’offerta per dipendenza da eroina ed oppiacei.

Il lavoro di prevenzione, utile soprattutto per l’abuso di cannabinoidi, formalmente a carico del Dipartimento prevenzione viene svolto in modo “ aggiuntivo “dei servizi per le dipendenze.

Questo peraltro avviene anche per la neuropsichiatria infantile e per la salute mentale.

La neuropsichiatria infantile è stata diluita nell’area distrettuale dell’età evolutiva e ridotta a mera attività specialistica ambulatoriale, del tutto insufficiente a rispondere ai bisogni dell’utenza, che necessiterebbe di una serie di articolazioni (ambulatoriali, semiresidenziali, residenziali, ospedaliere) per garantire una diagnosi precoce, una presa in carico multidisciplinare integrata, un intervento terapeutico consono alle condizioni del paziente, una riabilitazione dei disturbi neurologici, psichiatrici e neuropsicologici dell’età evolutiva e delle disabilità dello sviluppo. (vedi Dgr n.1026 del 4.8.2015 e Piano Nazionale di Azioni per la Salute Mentale, approvato dalla Conferenza Stato Regioni il 24.1.2013, che dedica un capitolo specifico alla tutela della salute mentale in infanzia e adolescenza). Non va dimenticato che la maggior parte delle patologie psichiatriche, neurologiche e neuropsicologiche hanno il loro esordio nell’infanzia e che, se non adeguatamente e tempestivamente trattate, possono determinare conseguenze significative in età adulta, sia per quanto riguarda la salute mentale che le condizioni di invalidità e non autosufficienza. Secondo l’OMS colpiscono un bambino su cinque, e rappresentano il 13% del global burden of disease dell’intera popolazione. E’ necessario quindi collocare le U.O. di NPIA all’interno di Dipartimenti sanitari, in quanto l’attuale collocazione nel Distretto risulta inadeguata, a fronte dei bisogni e delle richieste dell’utenza e della complessità e molteplicità degli interventi necessari. Alla luce della recente aggregazione delle Ulss (da 22 a 9) sembra oggi proponibile quanto già avanzato in passato dalla Sezione Triveneta della SINPIA (Società Italiana di Neuropsichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza), e cioè la creazione di Dipartimenti di NPIA che raccolgano in sé gli attuali Servizi per l’età evolutiva, siano essi di tipo diagnostico, riabilitativo o psico-sociale all’interno dei quali potrebbero trovare collocazione anche le strutture convenzionate che si occupano di riabilitazione in età evolutiva con cui risulta indispensabile instaurare una collaborazione. E’ importante pensare, anche per rispondere al principio della continuità terapeutica, che in questo modo sarà possibile garantire omogeneità di procedure e di interventi diagnostico-terapeutici, che risultano oggi del tutto diversificati in ogni singola realtà territoriale, assicurando un reale coordinamento degli interventi di prevenzione, cura, riabilitazione, reinserimento sociale in tutti gli ambiti operativi (ambulatorio, domicilio, semiresidenza, residenza, ospedale). Una scelta di questo tipo potrebbe realizzarsi, almeno in via “sperimentale”, in alcune delle Ulss di maggiori dimensioni (Venezia, Padova, Treviso, Vicenza, Verona).

La salute mentale, grazie alla sua maggiore autonomia, ha potuto usufruire di normative specifiche regionali che hanno definito gli standard minimi di assistenza, e la tipologia dei servizi da attivare, oltre agli standard minimi di personale per l’accreditamento, ma le normative regionali sono state in gran parte del veneto disattese, o come nella nostra zona sono risultate riduttive rispetto a quello che già esisteva per cui si sono attivate riduzioni o chiusure di servizi eccedenti i minimi.

L’inconsistenza di governo dell’assessorato regionale al sociale ha portato a un’assoluta disomogeneità dell’integrazione socio sanitaria: alcuni comuni hanno passato le deleghe alle aziende Ussl, altri le hanno mantenute e si è creato un arcipelago di modalità di rapporto di offerta di servizi assolutamente disomogeneo e con diritti fortemente differenziati fra zona e zona.

Va anche ricordato che l’offerta di servizi deriva dalle precedenti politiche adottate dalle province che erano titolari fino all’833, e che la provincia di Venezia si era dimostrata particolarmente attenta alla creazione di servizi alternativi all’ospedale psichiatrico e convinta della sua irriformabilità, marcando una differenza con resto del Veneto che pur aderendo l’attuazione della legge 180 ha lavorato più all’esaurimento dell’ospedale psichiatrico che alla sua chiusura in termini di negazione dell’istituzione totale.

L’analisi ulteriore delle Usl di Milano dolo e Chioggia porta evidenziare modelli e tipologie di offerta di servizio ancora differenti.

In primo luogo va notato che la definizione dell’offerta di servizio sanitario, ascrivibile ai lea male definisce il diritto del cittadino al trattamento in queste tre aree in assenza di livelli essenziali di assistenza sociale.

E secondo luogo, mentre la riorganizzazione dei servizi sanitari della regione Veneto comprende entrate di finanziamento derivante dal pagamento dei ticket, e anche dalla mobilità attiva questo è improponibile o almeno estremamente improbabile in quest’ambito. I servizi veneziani prevedevano l’esenzione del ticket nei servizi salute mentale, che recentemente è stati introdotti.

Anche ipotesi di assistenza integrativa appaiono assolutamente poco percorribili per svariati motivi.

Rimane di fatto che la decisione di fornire servizi in queste tre aree è fondamentalmente una decisione politica. Non a caso in passato si era definita da quantità minima percentuale della spesa sanitaria da canalizzare sulla salute mentale (ma non per le tossicodipendenze per cui ci si è limitati a definire il budget per le comunità, non per la neuropsichiatria infantile)al fine di finanziare non solo le prestazioni all’utente ma anche attività di prevenzione e lotta allo stigma, è andata progressivamente diminuendo da un iniziale previsto 5% a un attuale previsto 3% che non è attuato in quasi nessuna delle Usl del Veneto che si situa nella graduatoria nazionale della spesa la salute mentale nel quarto inferiore della graduatoria insieme ad alcune regioni meridionali.

Questo è ascrivibile in modo positivo, anche alla scarsa spesa verso privato convenzionato per il ricovero in clinica (frutto del mercato interno controllato) ma anche alla proposizione di un modello operativo che non dà come obbligatoria la presa in carico globale del paziente, consente quindi di limitarsi a un’offerta di ricovero per l’acuzie, ambulatori medici e raramente psicologici, invio in comunità con compartecipazione alla spesa alberghiera (e qui diventa esplosivo il differente atteggiamento delle autonomie locali) e poco altro. Anche centri diurni riabilitativi sono scarsamente rappresentati e con la capacità di accoglimento molto limitata. Per quanto riguarda gli inserimenti lavorativi, già scarsi stante la farraginosità della normativa in merito tra chi è titolare della riscossione dei finanziamenti e chi è titolare dell’erogazione delle prestazioni, la crisi economica ha portato a un loro sostanziale azzeramento, fatto salvo inserimenti a un euro e mezzo allora per lavori assolutamente dequalificati che ricordano drammaticamente le ergoterapie del manicomio. Altro elemento e la difficoltà ad utilizzare in questi ambiti i metodi di valutazione di produttività propri dei servizi puramente sanitari. Se in una chirurgia è logico misurare criteri di efficienza (numero di interventi, durata della degenza, sequele postoperatorie eccetera) in quest’area i criteri di efficienza rischiano di essere fuorvianti se non associati ai criteri di efficacia a loro volta collegati a criteri etici.

Non si può equiparare la riabilitazione in ambito di salute mentale a quella dopo un intervento chirurgico, in quanto essa deve intervenire non solo sulle capacità di autonomia, ma anche sulla qualità della vita del paziente, se necessario, senza alcun limite di tempo.

La definizione di cronicità in medicina, tra l’altro discutibile, definisce cronico un paziente i cui sintomi, dopo un periodo dato, non recedano né si prevede che questo possa avvenire, per la malattia mentale questo modello è improponibile, in quanto quasi tutte le diagnosi necessitano di un trattamento long life, anche se con standard di offerta variabili nel tempo. Si tratta quindi di spostare l’attenzione dalla patologia alla necessità di cura, lungoassistenza, quindi non cronicità.

L’aver stabilito in 15 minuti la durata di una visita psichiatrica non ha alcun significato tecnico se non quello di un’offerta di servizio lontana dal paziente si limita al trattamento psicofarmaco logico con un improbabile controllo dei sintomi in uno spazio clinico insufficiente.

Sta il fatto che in questi anni è aumentato vertiginosamente la spesa per il ricovero in comunità psichiatriche del privato sociale,, per lunghi periodi, nonostante l’abbattimento dei costi unitari, giocati sull’imporre le rette al privato sociale(con conseguente diminuzione della qualità) al punto che la regione Veneto il primo gennaio ha dovuto bloccare l’invio dei pazienti.

Questo è suggestivo per la provincia di Venezia (meno per altre che non si erano particolarmente adoperate nella chiusura degli ospedali psichiatrici) che da più di trent’anni aveva adottato un pensiero di superamento del manicomio e della costruzione dei servizi salute mentale che riconoscano il diritto di cittadinanza paziente, supportino la sua libertà e la sua autonomia, c’è un fortissimo rischio di arretramento tecnico e culturale verso un modello che esclude il concetto di comunità terapeutica e possa proporre quindi in modo surrettizio nuovamente il modello degli ospedali psichiatrici organizzati sul modello del cosiddetto settore, che si dimostrò fallimentare per il superamento dell’ospedale psichiatrico: all’osservazione del manicomio si sostituisce il diagnosi e cura, ai vecchi ambulatori di settore si sostituiscono dei centri di salute mentale tutti orientati al modello medico e alla somministrazione di farmaci, ai reparti per cronici si sostituiscono le comunità.

Il rischio molto concreto è quindi di sostituire l’intervento biopsicosociale con un’offerta di tipo assistenziale, in ultima analisi asilare.

Il documento è sottoscritto da:

Sergio Chiloiro, Sandro Del Todesco, Carlo Gatti, Massimo Gion, Daniele Giordano, Sergio Lafisca, Giancarlo Magarotto, Giuseppe Marchese, Aldo Mingati, Gina Meneghel, Lodovico Perulli, Fabrizio Ramaciotti, Franco Toniolo. Ubaldo Scardellato.

Indice del documento: LE NECESSARIE POLITICHE SOCIALI E SOCIOSANITARIE

1. PREMESSA: GLI INDIRIZZI PER UN SISTEMA SOCIALE EQUO ED EFFICIENTE
2. I BISOGNI DI SALUTE DELLA POPOLAZIONE

2.1 I BISOGNI SOCIALI

2.2 I BISOGNI SOCIOSANITARI

3. LE POLITICHE SOCIALI

3.1 LA DIMENSIONE STRATEGICA

3.2 RUOLO DELL’ENTE LOCALE

4. LE POLITICHE SOCIOSANITARIE

4.1 LA DIMENSIONE STRATEGICA

4.2 ASSETTO NORMATIVO DEL VENETO CON LR 19/2016

4.3 ALCUNE LINEE DI SVILUPPO DEL SISTEMA SOCIO-SANITARIO

5. AREA DELLA FRAGILITA’

5.1 LE SCELTE PER GLI ANZIANI

5.2 LE SCELTE SULL’AREA DELLA SALUTE MENTALE (PSICHIATRIA, NEUROPSICHIATRIA INFANTILE, DIPENDENZE).

6. AREA DELLA RICERCA, DELL’INNOVAZIONE E DELLA FORMAZIONE

6.1 MIGLIORAMENTO DELLA APPROPRIATEZZA

6.2 REINSERIMENTO DELLE PERSONE A CASA DOPO LA CURA NELLE STRUTTURE SANITARIE

6.3 STUDIO E SPERIMENTAZIONE DI NUOVE POSSIBILITA’ DI INSERIMENTO PROFESSIONALE NELLA SOCIAL INNOVATION

7. CONSIDERAZIONE CONCLUSIVA

ALLEGATO 1 SCHEDA SUL FINANZIAMENTO DELLA SANITA’ IN ITALIA

ALLEGATO 2 SCHEDA SULLA LEGGE REGIONALE 19/2016

ALLEGATO 3 SCHEDA SUL DISEGNO DI LEGGE DI RIORDINO DELLE IPAB, PDL 25/2015

ALLEGATO 4 SCHEDA SULL’AREA DELLA SALUTE MENTALE ( PSICHIATRIA, NEUROPSICHIATRIA INFANTILE, SERVIZI PER LE DIPENDENZE).

8. FIRMATARI DEL DOCUMENTO